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申请表
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法律援助申请表

说明: 1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关材料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写,或在适当□内打√。
注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况
姓名: 性别:
出生日期: 民族:
身份证号码: 户籍所在地:
住宅电话: 工作单位:
职务: 电话:
通讯地址: 邮政编码:
文化程度:
身体状况:
人群类别:
是否曾申请过法律援助:
前次申请时间: 地点:
申请编号:

申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政 仲裁):
刑事:
申请法律援助方式:
申请法律援助事项案由:
申请事项法律状态:
申请法律援助的案情理由概述:
其他情况说明:
申请人家庭每月基本经济情况:
职业收入: 救济金:
其他收入: 月平均收入:
年度总收入:
申请人家庭成员情况:
姓 名 年 龄 关 系 收 入 职 业 备 注
申请人家庭每月基本经济开支: 元
基本生活费用合计 申请人供养人口费用合计 备注
住房(租金、管理等) 姓 名 年 龄 关 系 供养费用
日常生活费用
教育费用
医疗费
其他必要开支
申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值 (元)
项目财产 财产价值(元)
申请人家庭自有物业状况:
地址: 建筑面积: 平方米
产权证书编号: 使用面积:
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