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申请表
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法律援助申请表
说明： 1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关材料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名： 性别：
出生日期： 民族：
身份证号码： 户籍所在地：
住宅电话： 工作单位：
职务： 电话：
通讯地址： 邮政编码：
文化程度：
身体状况：
人群类别：
是否曾申请过法律援助：
前次申请时间： 地点：
申请编号：
申请人在申请事项中的法律地位：
民事（行政 仲裁）：
刑事：
申请法律援助方式：
申请法律援助事项案由：
申请事项法律状态：
申请法律援助的案情理由概述：
其他情况说明：
申请人家庭每月基本经济情况：
职业收入： 元 救济金： 元
其他收入： 元 月平均收入： 元
年度总收入： 元
申请人家庭成员情况：
姓 名 年 龄 关 系 收 入 职 业 备 注
申请人家庭每月基本经济开支： 元
基本生活费用合计 申请人供养人口费用合计 备注
住房（租金、管理等） 姓 名 年 龄 关 系 供养费用
日常生活费用
教育费用
医疗费
其他必要开支
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）
项目财产 财产价值（元）
申请人家庭自有物业状况：
地址： 建筑面积： 平方米
产权证书编号： 使用面积：
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